Ich erklre hiermit, dass ich bisher
O grundstzlich noch keine Einlagen bzw. orth. Schuhzurichtungen 
  erhalten habe (Erstversorgung)
O als Erstversorgung erst 1 Paar Einlagen erhalten habe
  (Begrndung fr 2. Paar => siehe rztliche Verordnung)
O als Erstversorgung erst 1 Paar orth. Schuhzurichtungen erhalten habe
O als Erstversorgung erst 2 Paar orth. Schuhzurichtungen erhalten habe
O als Folgeversorgung noch keine Einlagen bzw. orth. 
  Schuhzurichtungen erhalten habe
O als Folgeversorgung erst 1 Paar Einlagen in diesem Kalenderjahr 
  erhalten habe(Begrndung fr 2. Paar - siehe rztliche Verordnung)
O als Folgeversorgung noch keine orth. Schuhzurichtung in diesem 
  Kalenderjahr erhalten habe



